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Al Sig. Presidente
“Centro di Ricerca e Documentazione
per la Storia della Capitanata”
San Severo





Il/La sottoscritto/a........................................................ nato/a ............................................il ...................

di nazionalità ........................... professione................................. residente in .......................................

Via/P.za/C.so ......................................................... n. .......... C.a.p. ........... tel. ......../..................... ,

presa visione dello statuto,

chiede

di essere iscritto al “Centro di Ricerca e Documentazione per la Storia di Capitanata” in qualità di SOCIO .........................................................

A tal fine ha versato la quota sul c/c IBAN IT 10F0306978634100000004746

intestato al “Centro di Ricerca e Documentazione per la Storia di Capitanata”

Piazza Tondi n. 3 71016 - San Severo (Fg).


Data, .........................


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